Registre Danger Grave et Imminent - Inscription

DESCRIPTION DU DANGER GRAVE ET IMMINENT*
Nature et Cause
SERVICE CONCERNE
POSTE DE TRAVAIL CONCERNE
AGENT(S) EXPOSE(S)
iDENTITE DE L'AGENT*
Prénom Nom Fonction
iDENTITE DE L'AGENT
Prénom Nom Fonction
iDENTITE DE L'AGENT
Prénom Nom Fonction
iDENTITE DE L'AGENT
Prénom Nom Fonction
AGENT,ASSISTANT ou MEMBRE du CHSCT signalant le DANGER
iDENTITE DU SIGNALEUR*
Prénom Nom Fonction
E-mail*
Date*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Heure*

: HH

MM
AUTORITE TERRITORIALE ALERTEE
iDENTITE*
Prénom Nom Fonction
Date*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Heure*

: HH

MM
MESURES PRISES IMMEDIATEMENT PAR L’AUTORITE TERRITORIALE :*

INFORMATIONS SUR LE REGISTRE

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