Registre Danger Grave et Imminent - Inscription

DESCRIPTION DU DANGER GRAVE ET IMMINENT*
Nature et Cause
SERVICE CONCERNE
POSTE DE TRAVAIL CONCERNE
AGENT(S) EXPOSE(S)
iDENTITE DE L'AGENT*
Prénom Nom Fonction
iDENTITE DE L'AGENT
Prénom Nom Fonction
iDENTITE DE L'AGENT
Prénom Nom Fonction
iDENTITE DE L'AGENT
Prénom Nom Fonction
AGENT,ASSISTANT ou MEMBRE du CHSCT signalant le DANGER
iDENTITE DU SIGNALEUR*
Prénom Nom Fonction
E-mail*
Date*
MM slash JJ slash AAAA
Heure*

: Heures

Minutes
AUTORITE TERRITORIALE ALERTEE
iDENTITE*
Prénom Nom Fonction
Date*
MM slash JJ slash AAAA
Heure*

: Heures

Minutes
MESURES PRISES IMMEDIATEMENT PAR L’AUTORITE TERRITORIALE :*

INFORMATIONS SUR LE REGISTRE

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